¿Cuantos pacientes acuden a vuestra consulta con dolor en la zona glútea, que a veces irradia a por la parte posterior del muslo?

¿Cuál es vuestro primer diagnóstico?

¿Síndrome del piramidal?

Lógico. Es lo que está de moda. Y lo tratáis y lo tratáis, y un porcentaje de casos va bien. ¿Y los  que no van bien?

De ahí el título de hoy: no todo es piramidal.

¿Qué es síndrome glúteo profundo?

Cuando la necesidad aprieta, se avanza. Y como en estos casos (dolor en la zona glútea, a veces en la cadera, con algo de irradiación, no siempre dolor al estar sentado) las cosas no funcionan, es necesario abrir las miras.

Por eso en los últimos años, entendiendo que hay más causas de dolor en la zona que la compresión del nervio ciático por el músculo piramidal, se ha ido propugnando el término de Síndrome Glúteo Profundo, para intentar abarcar todas estas posibles causas del dolor <<pseudociático>>.

Este concepto incluye todo cuadro de dolor por atrapamiento del nervio ciático en el espacio subglúteo. El cuadro  de dolor se puede localizar en la región glútea, en ocasiones en la cadera y con frecuencia en la parte posterior del muslo.

Sin duda, la tendencia a atribuir toda la clínica dolorosa en esta zona al piramidal, ha contribuido a un infradiagnóstico de otras causas.

Estamos, por tanto, ante una entidad que incluye al Síndrome Piramidal (todo síndrome del piramidal está incluido aquí pero no a la inversa), y cuyo diagnóstico ha ido avanzando de la mano de la RNM y de la endoscopia.

Pero ¿qué es el espacio subglúteo?

Es una región anatómica que se encuentra entre la aponeurosis glútea media y profunda, delimitado por:

  • Posterior: el glúteo mayor
  • Anterior: el borde posterior del cuello del fémur
  • Lateral: la línea áspera y la fusión de la aponeurosis glútea media y profunda al tracto ileotibial
  • Medial: la fascia sacrotuberosa y falciforme
  • Superior: el margen inferior de la escotadura ciática
  • Inferior: el origen de los músculos isquiotibiales

images (3)

El problema nace de la cantidad de elementos anatómicos que se encuentran en su interior y que pueden comprimir al nervio ciático (que no deja de ser el gran protagonista).

¿Qué puede causar compresión en este espacio?

Existen muy diversas causas que puedan generar una compresión del nervio ciático en este espacio.

Evidentemente puede lesionarse el nervio por lesiones óseas, calcificaciones en la inserción de grupos musculares, lesiones traumáticas, fibrosis (secundaria a inyecciones múltiples), procesos inflamatorios/infecciosos, y tumores/pseudotumores.

Sin embargo, lo que más nos interesa son las situaciones en las que el nervio puede piramidal_1955verse comprimido por las estructuras dinámicas musculares como el músculo piramidal (aquí lo tenemos de nuevo), el obturador interno/externo, el gémino superior e inferior o los isquiotibiales en su origen (para analizar en otra publicación). Tengamos en cuenta la existencia de variantes anatómicas de los músculos (en el caso del piramidal hay descritas hasta 6 variantes) que modifican la relación del musculo con el nervio, favoreciendo la posible compresión del mismo.

Tampoco debemos olvidar la existencia de bandas fibrovasculares. Estas pueden ser compresivas o adhesivas, y dificultan o impiden la movilidad normal del nervio, dando lugar a la aparición de síntomas.

En otras ocasiones el problema aparece al caminar, como en el pinzamiento isquiofemoral (en el cual el trocánter menor roza el borde lateral del isquión), localizándose éste dolor lateral al isquión.

Los trastornos biomecánicos, sobre todo en corredores, deben tenerse también presentes para dar un enfoque adecuado. Alteraciones biomecánicas en la carrera pueden condicionar sobrecargas de determinados grupos musculares, favoreciendo la aparición de compresiones.

¿Qué cuenta el paciente?

El paciente suele acudir refiriendo dolor en la nalga, cadera o parte posterior del muslo (semejando una ciatalgia), generalmente unilateral, aunque en deportistas se han documentado cuadros bilaterales.

En algunos casos, excepcionales puede haber una debilidad motora, sobre todo para la extensión de la cadera o las rotaciones.

La gran diversidad de causas que pueden provocar la compresión, hace que haya pacientes en los que el dolor les impide permanecer sentados más de 20-30 minutos, mientras que en otros casos el dolor se acentúa con los cambios de posición, o caminando.

A veces se trata de un dolor de meses de evolución (hasta años si no ha sido diagnosticado correctamente), acompañado de un peregrinaje por diversos médicos y fisioterapeutas, y que llega a afectar la vida cotidiana del paciente.

Diagnóstico

Algo que con frecuencia se olvida, en el diagnóstico, es que se debería descartar, en cualquier cuadro de dolor poco definido en la zona glútea, cadera y muslo, la existencia de patología a nivel lumbar, así como lesiones intra-pélvicas que puedan ocasionar atrapamiento del nervio y, por último, patología uroginecológica.

La exploración es fundamental para comenzar a orientar el diagnóstico. El examen físico debe ser exhaustivo. Recomiendo al lectura del artículo del Dr. Hal D. Martin, con una profusa iconografía de gran calidad.

La ecografía ha adquirido un interés en estos años, sobre todo por la posibilidad de realizar estudios dinámicos. Sin embargo en esta patología exige una curva de aprendizaje muy amplia, lo que limita el número de ecografistas capaces de aportar una información concluyente.

Nervio ciático

La electromiografía dinámica o funcional se realiza mediante el registro de la conducción del nervio, realizando maniobras de tensión de determinados músculos. Debe profundizarse en su uso en este cuadro, porque podría ser de gran interes para un diagnóstico de aproximación.

La resonancia, con el avance tecnológico que ha experimentado, es el método de elección para valorar el Síndrome Glúteo Profundo. Hoy en día, con el protocolo adecuado, nos permite, en ocasiones, incluso diagnosticar la existencia de bandas fibrovasculares. Os aconsejo este enlace con imágenes muy interesantes.

En ocasiones es imposible determinar en las pruebas diagnósticas el origen el dolor, y es en estos casos en los que la endoscopia adquiere un especial interés diagnóstico.

Tratamiento

Un estudio biomecánico (en deportistas de nivel) es imprescindible antes de afrontar tratamientos agresivos, además de servir de apoyo al tratamiento conservador. Da igual que la clínica aparezca en corredores, ciclistas o esquiadores. Para todas estas especialidades hay estudios que aportan información relevante. Posiblemente Podoactiva sea la única empresa capaz de aglutinar todos ellos.

Los medicamentos antiinflamatorios o los relajantes musculares, carecen de utilidad.

El tratamiento fisioterápico es el primer escalón, desde mi punto de vista el reposo y otras medidas clásicas como la aplicación de frío, carecen de interés en estas patologías. Es evidente que el tratamiento fisioterápico debe ir orientado a reducir la compresión del nervio ciático, a través de técnicas y ejercicios terapéuticos.

La ecografía de alta resolución, ha supuesto un avance importante en el tratamiento de este síndrome, ya que permite, además de un diagnóstico, la posibilidad de realizar infiltraciones ecoguiadas diagnósticas y terapéuticas con anestésicos perineurales, images (1)asociados o no a corticoides. La facilidad de acceso le ha conferido un gran interés. Las infiltraciones de toxina botulínica no han aportado resultados concluyentes, sin poderse descartar su utilidad de forma definitiva a falta de estudios. Además de todo ello la ecografía permite en ocasiones, realizar intervenciones quirúrgicas ecoguiadas, mínimamente invasivas.

La cirugía es siempre el último recurso.

Clásicamente se ha realizado la cirugía abierta, pero la gran dificultad técnica de la imagesmisma, ha obligado a desarrollar la cirugía endoscópica de la que tenemos un magnífico exponente en España en la figura del Dr. Luis Pérez Carro. Con ésta técnica se consiguen excelentes resultados, pudiéndose utilizar como diagnóstica en aquellos casos en los que no se ha podido alcanzar el mismo con otras técnicas diagnósticas.

 

Conclusión

Dolor en glúteo irradiado por cara posterior del muslo ≠ Síndrome del Piramidal.

No dejemos de pensar en todas las posibilidades diagnósticas, cuando un paciente diagnosticado de un síndrome del piramidal, no evoluciona correctamente con el tratamiento.

Es necesario un conocimiento anatómico del espacio subglúteo, y realizar una anamnesis y exploración clínica exhaustiva.

Sin duda el desconocimiento, provoca que sea un cuadro infradiagnosticado.

 

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s