El día a día te lleva a sorpresas. Veo a una mujer con edema de la extremidad inferior, sin antecedente traumático, joven, practicante de fitness, tratada con el diagnóstico de miositis desde hace semanas.

El diagnóstico final fue de Trombosis Venosa Profunda en miembro superior.

 ¿Raro no?

Pues sí. Es raro tener una trombosis venosa profunda en la extremidad superior, pero más raro es no ver los signos evidentes de un problema vascular.

¿Qué es la trombosis venosa profunda en la extremidad superior?

Se trata de la aparición de un trombo (sobre todo en las venas subclavias o axilares), ciertamente rara, pero que no debe sorprendernos.

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Generalmente se asocia con factores desencadenantes más o menos evidentes como uso de catéteres, estados de hipercoagulabilidad, anticonceptivos orales, neoplasias, síndrome de costilla cervical o de los escalenos, fracturas de clavícula y microtraumatismos de la extremidad superior por esfuerzos repetidos.

Si dividimos esta patología en trombosis primaria (sin una causa desencadenante evidente), o secundaria (existen factores de riesgo siendo el más frecuente el uso de catéteres venosos centrales, junto con desfibriladores o marcapasos), podemos decir que la forma primaria es más frecuente que la secundaria, y dentro de estas trombosis venosas profundas de la extremidad superior primarias, la más frecuente es la trombosis relacionada con el esfuerzo (llamada síndrome de Paget-Schroetter).

Pero no olvidemos que pueden sumarse factores de riesgo concurrentes, como la presencia de neoplasias, alteraciones de la coagulación, inmovilización, embarazo o toma de anticonceptivos orales, coincidiendo con la práctica de la actividad física. Establecer los niveles de correlación es muy difícil.

Precisamente su poca incidencia hace que sea infradiagnosticada con frecuencia. Se estima que la trombosis venosa profunda del miembro superior representa el 10% de todos los casos de trombosis venosa profunda.

Evidentemente, nada tiene que ver la frecuencia con respecto a la trombosis venosa profunda del miembro inferior, pero las complicaciones son similares (síndrome postrombótico, trombosis recurrente y, de manera más infrecuente, embolismo pulmonar).

Trombosis Venosa Profunda en Extremidades Superiores y ejercicio físico

En el caso que nos ocupa, la trombosis venosa profunda del miembro superior, relacionada con el esfuerzo (denominado Síndrome de Paget-Schroetter), ya fue descrita en 1875 (Paget) y 1884 (Schröetter), y se caracteriza por ser más frecuente en el brazo dominante, y aparece de forma espontánea en personas que realizan esfuerzos con los miembros superiores.

No sólo es un problema de deportistas profesionales (no es infrecuente en jugadores de baloncesto), y se debe sospechar en personas que realizan movimientos repetidos (actividades vigorosas con desarrollo de fuerza o abducción forzada y repetida). Ello provoca alteraciones anatómicas en la vena.

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También se baraja como mecanismo asociado al ejercicio, determinadas posturas mantenidas (como la posición de acoplamiento en la bicicleta).

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En relación con la actividad física existen algunos factores predisponentes como:

  • síndrome de costilla cervical
  • síndrome de los escalenos
  • elevaciones repetidas de la extremidad superior por encima del plano del hombro
  • posturas mantenidas (como la postura de acoplamiento en la bicicleta)

Pero no olvidemos que, además, esas personas que practican actividad física, con frecuencia pueden tener alteraciones de la coagulabilidad, usan anticonceptivos orales o pueden tener problemas de salud (como neoplasias).

En el mundo del deporte, no podemos olvidar el papel de la hipercoagulabilidad asociada al ejercicio, como factor añadido a los factores puramente mecánicos, ya que las alteraciones de la coagulación pueden ser un factor predisponente.

Del mismo modo, hay otros elementos asociados a la práctica de actividad física que pueden aumentar el riesgo de trombosis, como el uso de determinadas sustancias para mejorar el rendimiento como esteroides anabolizantes, diuréticos o eritropoyetina.

Es menos evidente la influencia de la deshidratación asociada a determinados ejercicios en situaciones concretas.

¿Cómo se manifiesta?

El paciente acude por:

–              dolor en zona axilar

–              sensación de “pesadez” en el miembro superior

–              edema y (en ocasiones) coloración cianótica.

–              No hay limitación de la movilidad articular ni atrofias musculares

No suele haber alteración de la sensibilidad y los pulsos periféricos están conservados.

¿Cómo se diagnostica?

Se trata de casos en los que frecuentemente son diagnosticados de tendinitis, tratados con antiinflamatorios, fisioterapia…

La existencia de edema en la extremidad es poco explicable por patologías como tendinopatías o fracturas de estrés (poco frecuentes en húmero o escápula). Siempre hay que descartar, para explicarlo, alguna tumoración que ocupe el hueco axilar.

El diagnóstico, como casi siempre, comienza con la sospecha (como decía mi viejo profesor “lo que no se conoce no se diagnostica”), y debe confirmarse con el estudio de eco-Doppler venoso, que proporciona una elevada sensibilidad y especificidad.

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¿Cómo se trata?

El problema de las trombosis venosa profunda, son las complicaciones, que si bien, son menos comunes en las extremidades superiores, no dejan de ser importantes.

Así el riesgo de embolia pulmonar, la recurrencia a los 12 meses y síndrome postrombótico, pueden aparecer.

El tratamiento rápido, de ahí la importancia del diagnóstico precoz, se encamina a aliviar los síntomas y prevenir la progresión del trombo y las complicaciones.

Sin entrar en mucho detalle, el tratamiento es la anticoagulación oral (al menos durante tres meses, salvo los casos en los que haya una causa que favorezca la trombosis). En ocasiones es factible realizar una fibrinólisis o una recanalización mediante la colocación de “stents” en la vena subclavia.

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